Ректору ФГБОУ ВО СГМУ, 
д.м.н., профессору
Горбатовой Л.Н.
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________

Заявление
 о предоставлении дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами
В соответствии со статьей 262 Трудового кодекса Российской Федерации прошу предоставить мне (сделать отметку в соответствующем квадрате):	
	дополнительные оплачиваемые выходные дни для ухода за ребенком-инвалидом в календарном месяце (календарных месяцах)	
	дополнительные оплачиваемые выходные дни для ухода за ребенком-инвалидом подряд в пределах общего количества неиспользованных дополнительных оплачиваемых выходных дней в текущем календарном году	
	
(дата (даты) предоставления дополнительных оплачиваемых выходных дней)	
в количестве		дней.	
	(общее число дополнительных оплачиваемых выходных дней, необходимых работнику для ухода за ребенком-инвалидом)		
Сообщаю, что		

	
(сведения, сообщаемые работником о втором родителе (опекуне, попечителе) ребенка-инвалида, в связи с которыми справка с места работы другого родителя (опекуна, попечителя) не требуется)	
Документы (копии документов), предусмотренные законодательством Российской Федерации для предоставления дополнительных оплачиваемых выходных дней для ухода за детьми-инвалидами, на ____ листах прилагаю.	
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.	

              (дата написания заявления) 		  	                                          (подпись)